|
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: .....Giờ….phút, ngày…/…/….… Quyển số ……, Số thứ tự....... Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên)
|
||||||
|
ĐƠN XIN TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT
|
||||||||||
|
Kính gửi:........................................................................... |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT (Xem kỹ hướng dẫn ở cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa nội dung đã viết ) |
||||||||||
|
1. Người sử dụng đất: 1.1 Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa):........................................................................... 1.2 Địa chỉ........................................................................................................................... ..... ..................................................................................................................................................... |
||||||||||
|
2. Xin tách, hợp thửa đất như sau: |
||||||||||
|
2.1. Xin tách thành …………. thửa đất đối với thửa đất dưới đây: a) Thửa đất số:………..…..………….……; b) Tờ bản đồ số:…....…............………; c) Địa chỉ thửa đất:……………………………………..…….………..…………..……..… d) Số phát hành Giấy chứng nhận: ....................................................................... Số vào sổ cấp Giấy chứng nhận :..................................; ngày cấp ...../...../....... |
||||||||||
|
2.2. Xin hợp các thửa đất dưới đây thành một thửa đất: |
||||||||||
|
Thửa đất số |
Tờ bản đồ số |
Địa chỉ thửa đất |
Số phát hành Giấy chứng nhận |
Số vào sổ cấp giấy chứng nhận |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
3. Lý do tách, hợp thửa đất...................................................................................................... ..................................................................................................................................................... |
||||||||||
|
4. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có: - Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất của thửa đất trên; - Sơ đồ dự kiến phân chia các thửa đất trong trường hợp tách thửa (nếu có); .....................................................................................................................................
|
||||||||||
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.
……, ngày .... tháng ... năm ......
Người viết đơn
(ký, ghi rõ họ tên)
|
II- Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG |
|
|
........................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... |
|
|
Ngày….. tháng…. năm ….. Người thẩm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
|
Ngày….. tháng…. năm ….. Thủ trưởng cơ quan tài nguyên và môi trường (Ký tên, đóng dấu)
|
