|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
.............. , ngày ..... tháng ...... năm ...... |
|
||||
|
PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ ĐĂNG KÝ Thời điểm nhận hồ sơ: _ _ _ giờ _ _ _ phút, ngày _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ: Quyển số_ _ _ _ _ _ _ _ Số thứ tự _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cán bộ đăng ký (ký và ghi rõ họ, tên) |
|||||
|
ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2005/TTLT/BTP-BTNMT ngày 16 tháng 6 năm 2005 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường) |
|||||
|
Kính gửi:........................................................................................... ........................................................................................................... |
|
||||
|
|
|
||||
|
PHẦN KÊ KHAI CỦA CÁC BÊN KÝ KẾT HỢP ĐỒNG THẾ CHẤP |
|||||
|
1. Bên thế chấp 1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) .................................................................... 1.2. Địa chỉ liên hệ: ............................................................................................................................... 1.3. Số điện thoại (nếu có):.................. Fax (nếu có):................... Địa chỉ e-mail (nếu có):................. 1.4. Chứng minh nhân dân; Hộ chiếu: số:............................................................................... cơ quan cấp.................................................................................... cấp ngày ..... tháng ..... năm 1.1. GCN đăng ký kinh doanh; QĐ thành lập; GP đầu tư: số:......................................... cơ quan cấp.......................................................................... cấp ngày….. tháng …. năm.....… 2. Bên nhận thế chấp 2.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) .................................................................... 2.2. Địa chỉ liên hệ: ............................................................................................................................... 2.3. Số điện thoại (nếu có):.................. Fax (nếu có):................... Địa chỉ e-mail (nếu có):................. 2.4. Chứng minh nhân dân; Hộ chiếu: số:............................................................................... cơ quan cấp……………………………………………cấp…..ngày….. tháng……năm… 1. 1. GCN đăng ký kinh doanh; QĐ thành lập; GP đầu tư: số:......................................... cơ quan cấp.......................................................................... cấp ngày ............ tháng ....... năm .. 3. Quyền tài sản 3.1. Quyền sử dụng đất 3.1.1. Thửa đất số:................. ; Tờ bản đồ số (nếu có): ............................ ; Loại đất .......................... 3.1.2. Địa chỉ thửa đất: ......................................................................................................................... 3.1.3. Diện tích đất thế chấp:………………………………….. m2 (ghi bằng chữ:....................................................................................................................................... ) 3.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất: a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: số phát hành: ....................... , số vào số cấp giấy: .............. cơ quan cấp: ………………………………………………. cấp ngày……tháng….. năm…… b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: ................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 3.2. Tài sản gắn liền với đất: 3.2.1. Giấy chứng nhận quyền sở hữu tài sản (nếu có): số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy: cơ quan cấp:……………………………………………...cấp ngày….....tháng …... năm ….. 3.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: ............................... ; Tờ bản đồ số (nếu có): ............................ 3.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: ............................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 4. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) , ký kết ngày tháng năm 5. Tài liệu kèm theo: ........................................................................................................................... 6. Phương thức nhận kết quả đăng kí |
|||||
Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thoả thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê kha
BÊN THẾ CHẤP BÊN NHẬN THẾ CHẤP
( ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)
