CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
.....,ngày....., tháng......, năm ......
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: ................................................................................................................
Tên tôi là ......................................................................giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày …....tháng …..năm …........Số Sổ BHXH: ...............................................
Số CMND ……….........…cấp ngày ….......tháng …...năm …..... tại ........................
Địa chỉ hiện tại: ..........................................................................................................
Nghề nghiệp: ...............................................................Chức vụ: ..............................
Là cán bộ/nhân viên của ...........................................................................................
Tình trạng bệnh tật, thương tật: .................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
Giám định : □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp
Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động □
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □
3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí □
4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □
Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo qui định hiện hành.
|
Người sử dụng lao động hoặc UBND phường, xã, thị trấn (Ký tên, đóng dấu) |
Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...
- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
