CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH LẠI THƯƠNG TẬT, BỆNH TẬT DO TÁI PHÁT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh (thành phố) . . . . . . . . . .
1- Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Số sổ TNLĐ hoặc BNN: .. . . ….. . .
2- Địa chỉ nơi cư trú:. . . . . . . . . …………………………………………...........
3- Nghề nghiệp hiện nay: . . . . . . . . . …………………………………………...
4- Thời gian tham gia BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . . …………. . . . . . . . . . . . .
5- Đã được hưởng trợ cấp TNLĐ (BNN) một lần hoặc đang hưởng trợ cấp TNLĐ (BNN) với tỷ lệ: . . . .... %.
6. Điều trị ổn định thương tật (bệnh tật) do tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) tái phát, ra viện ngày........tháng......năm ........
Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh (thành phố) . ………….. .. .. .. .......xem xét giới thiệu đi giám định thương tật (bệnh tật) để hưởng chế độ theo quy định.
|
|
.………., ngày ….. tháng …. năm …. Người làm đơn (ký, ghi rõ họ tên)
|
